工伤医疗（康复）服务申请表
时间：2009-11-30 来源：重庆网cqw.cc 作者：cqw.cc 我要纠错
工伤医疗（康复）服务申请表
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单位名称
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机构代码
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法人代表
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所有制形式
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机构类别
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医院等级
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邮政编码
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单位地址
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联系人
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联系电话
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执业许可证号
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单位开户银行及帐号
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卫生技术人员构成
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总人数
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高级职称
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中级职称
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初级职称
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医生
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护士
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医技人员
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其他人员
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合计
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科室设置及病床数
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科室
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床位数
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科室
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床位数
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科室
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床位数
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科室
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床位数
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科室
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床位数
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科室
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床位数
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科室
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床位数
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科室
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床位数
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申请
事项
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法人代表签字
年 月 日
（单位盖章）
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劳动保障行政部门审核意见
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（盖章）
年 月 日
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备注
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标签：
