重庆市劳动局和社会保障局

重庆市卫生局

关于印发《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》的通知

渝劳社发〔2001〕58号

渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区劳动和社会保障局、卫生局，北部新区、经开区、高新区劳动人事局、卫生局，有关医疗机构，有关单位：

根据《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号），市劳动和社会保障局、市卫生局制定了《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二○○一年十二月十二日

重庆市城镇职工基本医疗保险市级

统筹就医管理暂行办法

第一条  为加强基本医疗保险市级统筹参保人员就医管理，根据《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》(渝府发〔2001〕120号)（以下简称《暂行办法》）的有关规定，制定本办法。

第二条  基本医疗保险市级统筹参保人员就医，适用本办法。

第三条  参保人员患病时，必须持本人《重庆市基本医疗保险证》和《重庆市基本医疗保险门诊病历》到渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区行政区域内（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）的基本医疗保险定点医疗机构就医。

《重庆市基本医疗保险门诊病历》在市级统筹区域各定点医疗机构通用。

第四条  参保人员就医后，可在就医的定点医疗机构购药，也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。

第五条  定点医疗机构和定点零售药店，应对参保人员就医或购药时所使用的《重庆市基本医疗保险证》和特殊疾病参保人员所使用的《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》及个人帐户凭证等进行核验，发现无效证件或冒用他人证件的，应暂扣其证件，并及时通知医疗保险经办机构。

第六条  定点医疗机构应严格执行医疗原则，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，按规定收费。对违背医疗原则及有关规定而产生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第七条  定点医疗机构对参保人员诊治时，必须严格执行《重庆市基本医疗保险药品目录》、《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的实施办法》等医疗保险规定，进行或使用基本医疗保险支付范围外的检查、治疗及药品，须经参保人员或其家属同意，所发生的费用由参保人员支付。

第八条  定点医疗机构必须做好门诊病史记录，统一使用由市医疗保险经办机构监制的《重庆市基本医疗保险门诊病历》和《重庆市基本医疗保险专用处方笺》。

第九条  门诊特殊疾病的治疗实行定病种、定治疗项目、定药品范围、定医疗机构的“四定”管理原则，同时建立特殊疾病门诊专用病历。参保人员因特殊疾病就诊时，凭《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》和《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊病历》就诊，其就医后取药，仅限在就医的定点医疗机构。各定点医疗机构要对特殊疾病治疗用药等情况作好详细记录，对超出规定范围的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十条  定点医疗机构应严格用药管理制度，门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超过14天给药剂量，特殊疾病处方不超过30天给药剂量。参保人员住院，其出院带药不超过7天剂量，部分慢性疾病不超过14天剂量。

第十一条  使用《重庆市基本医疗保险药品目录》中的乙类药品和民族药药品，须经参保人员或其家属同意，其费用由参保人员先自付20%，其余部分按《暂行办法》规定,由基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例负担。

第十二条  使用《重庆市基本医疗保险诊疗项目范围》内部分支付费用的诊疗设备、按规定可单独收费且治疗必须的一次性医用材料以及各种微波、频谱、远红外线治疗等辅助治疗项目的，参保人员先自付20%的费用，其余部分按《暂行办法》规定由基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例负担。

安装人工器官如起博器、心脏瓣膜等体内置放材料的，费用按国产普及型价格计算，超出国产普及型价格部分由参保人员全额自付，国产普及型价格内的费用参保人员应先自付15%，余下部分按《暂行办法》规定由基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例负担。

《重庆市基本医疗保险诊疗项目范围》内部分支付费用的治疗项目中（不含各种微波、频谱、远红外线治疗等辅助治疗），除血液透析、腹膜透析和抗肿瘤细胞免疫法、快中子治疗项目由参保人员先自付10%外，其它治疗项目由参保人员先自付15%，其余部分按《暂行办法》规定由基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例负担。

第十三条  单项检查（治疗）费用在1000元以上的，必须先由定点医疗机构医疗保险部门审核盖章，报区医疗保险经办机构审批，同意后方可进行（门〔急〕诊危重病5日内补办手续），否则其费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十四条  定点医疗机构必须严格执行出入院制度，对符合住院条件的病人，首诊医院必须按规定收治住院，不得推诿。对不符合住院指征的病人，不得收治住院。参保人员可以出院治疗的，应及时通知出院，严禁挂床住院和故意滞留病人。

参保人员接到定点医疗机构出院通知后，应及时办理出院手续，不得拒绝出院或无故拖延时间。自出院通知下达之日起新发生的留院医疗费用，由个人自付。

第十五  条参保人员因病住院，应向入住定点医疗机构交纳住院预付金。住院预付金主要用于支付按照基本医疗保险规定应由个人自负的医疗费用，预付金不足时，可根据情况追缴。

第十六条  严格执行首诊负责制和转诊、转院制度。定点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，在本统筹区内由定点医疗机构自行确定。转往上级医疗保险定点医疗机构的，参保人员应补足统筹基金起付标准差额；转往下级医疗保险定点医疗机构的，统筹基金起付标准差额要予以退还。转往本统筹区外就医的，由转出医疗机构填写《重庆市基本医疗保险转诊、转院审批表》（一式三份），由区医疗保险经办机构审批（门〔急〕诊危重病5日内补办手续），报市医疗保险经办机构备案后，方可转往统筹区外指定的医疗机构就医。其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按重庆市基本医疗保险市级统筹的规定执行，发生的医疗费用按重庆市基本医疗保险市级统筹的规定审核支付。

第十七条  本市已经具有成熟医疗技术的，符合基本医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病，如恶性肿瘤等一律不得转往本统筹区外治疗。

第十八条  定点医疗机构设置的治疗型家庭病床，建床对象为住院治疗后病情已趋稳定但确需继续治疗者（如骨折牵引固定、恶性肿瘤晚期行动困难等），或80岁以上的高龄老人患慢性疾病，到医院治疗确有困难但确需连续治疗者。设置家庭病床必须由定点医疗机构医师提出建议，科主任签署意见，医疗机构医疗保险部门审核登记，报区医疗保险经办机构审批同意后建床。80岁以上的高龄老人患慢性疾病需连续治疗者建立家庭病床时限不超过180天，其费用按特殊疾病门诊处理；其它疾病建床时限不超过90天，其费用按住院处理。

第十九条  参保人员因公出差、探亲或准假外出期间，在本统筹区外突发疾病异地就诊，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按重庆市基本医疗保险市级统筹的有关规定执行，所发生的门诊费用由个人帐户资金支付。住院者须在当地基本医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外），并在入院后5个工作日内向所在单位报告。所在单位在职工住院之日起10个工作日内到区医疗保险经办机构办理外诊登记手续。其住院费用凭单位证明、疾病诊断证明书、医疗费用结算凭证及明细清单等，到区医疗保险经办机构按重庆市基本医疗保险市级统筹有关规定审核支付。

第二十条  退休人员异地安置者及单位长期派驻外地工作的参保人员，应由本人申请，经区医疗保险经办机构批准后，在当地确定3所定点医疗机构就诊（门〔急〕诊危重病抢救除外），其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按重庆市基本医疗保险市级统筹的有关规定执行。住院者确需转院治疗的，必须持本人原定点医疗机构的转院证明转往另一所定点医疗机构。参保人员所发生的医疗费用，应由个人支付部分由参保人员与医疗机构结清，统筹基金支付部分先由参保人员个人垫付，年度内医疗终结或年度终了时，按重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹的有关规定审核支付。

第二十一条  本办法由重庆市劳动和社会保障局负责解释。

第二十二条  本办法从2001年12月1日起施行。